HIPOVOLEMIA DAN HIPERVOLEMIA

HIPOVOLEMIA

Hipovolemia adalah penipisan volume cairan ekstraseluler (CES). Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena  penurunan masukan, kehilangan cairan yang abnormal melalui kulit, gastro intestinal, ginjal abnormal, dan perdarahan. Tergantung pada jenis kehilangan cairan hipovolemia dapat disertai dengan ketidak seimbangan asam basa, osmolar atau elektrolit. Penipisan (CES) berat dapat menimbulkan syok hipovolemik.

Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hipolemia adalah dapat berupa peningkatan rangsang sistem syaraf simpatis (peningkatan frekwensi jantung, inotropik [kontraksi jantung] dan tahanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon antideuritik [ADH], dan pelepasan aldosteron. Kondisi hipovolemia yang lama dapat menimbulkan gagal ginjal akut.

Pengkajian

1.  Tanda dan gejala : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia, mual, muntah, haus, kekacauan mental, konstipasi, oliguria.

2.  Pengkajian Fisik : penurunan tekanan darah (TD), khususnya bila berdiri (hipotensi ortostatik); peningkatan frekwensi jantung (FJ); turgor kulit buruk; lidah kering dan kasar; mata cekung; vena leher kempes; peningkatan suhu dan penurunan berat badan akut. Bayi dan anak-anak : penurunan air mata, depresi fontanel anterior.
Pada pasien syok akan tampak pucat dan diaforetik dengan nadi cepat dan haus; hipotensi terlentang dan oliguria.

3.  Pengukuran hemodinamik : Penurunan CVP, penurunan tekanan arteri pulmoner (TAP), penurunan curah jantung (CJ), penurunan tekanan arteri rerata (TAR), peningkatan tekanan vascular sistemik (TVS).

4.  Riwayat dan faktor-faktor risiko :

§Kehilangan GI abnormal : muntah, penghisapan NG, diare, drainase intestinal

§Kehilangan kulit abnormal : diaforesis berlebihan sekunder terhadap demam atau latihan, luka bakar, fibrosis sistik

§ Kehilangan ginjal abnormal : terapi diuretik, diabetes insipidus, diuresis osmotik (bentuk poliurik), insufisiensi adrenal, diuresis osmotik (DM takterkontrol, pasca penggunaan zat kontras

§Spasium ketiga atau perpindahan cairan plasma ke interstisial : peritonitis, obtruksi usus, luka bakar, acites

§Hemoragi

§Perubahan masukan : koma, kekurangan cairan.

Pemeriksaan Diagnostik

1.  Nitrogen urea darah (BUN) : Mungkin meningkat karena dehidrasi, penurunan perfusi ginjal, atau panurunan fungsi ginjal.

2.  Hematokrit : Peningkatan pada dehidrasi ; penurunan dalam perdarahan.

3.  Elektrolit serum : Tergantung pada jenis kehilangan cairan. Hipokalemia terjadi pada kehilangan GI atau ginjal abnormal. Hiperkalemia terjadi pada insufisiensi ginjal. Hipernatermia dapat terlihat pada peningkatan kehilangan takkasatmata ataukehilangan keringat dan diabetes insidipus. Hiponatermia dapat terjadi pada kehilangan jenis hipovolemia karena peningkatan haus dan pelepasan ADH,, yang menimbulkan peningkatan masukan dan retensi air, dengan demikian mengencerkan natrium serum.

4.  CO₂ total serum (juga diketahui sebagai kandungan CO₂) : Menurun pada asidosis metabolic dan meningkat pada alkalosis metabolic.

5.  Gas darah arteri (nilai GDA) : asidosis metabolik (pH <7,35 dan HCO₃ <22 mEq/L) dapat terjadi pada kehilangan GI bagian bawah, syok, atau ketoasidosis diabetik. Alkalosis metabolik (pH >7,45 dan HCO₃ >26 mEq/L) dapat terjadi pada kehilangan GI atau terapi diuretik.

6.  Berat jenis urine : peningkatan karena upaya ginjal untuk menghemat air; dapat menetap kira-kira 1,010 pada penyakit ginjal; akan menurun pada diabetes insipidus.

7.  Natrium urine : menunjukan kemampuan ginjal untuk menyimpan natrium dalam respons terhadap peningkatan kadar aldosteron, pada takadanya penyakit ginjal, dieresis osmotik, atau terapi diuretik, ini harus <10-20 mEq/L

8.  Osmolalitas serum : Tergantung pada jenis kehilangan cairan dan kemampuan tubuh untuk mengkompensasi haus dan ADH.

Penatalaksanaan Kolaboratif

1.  Pemulihan volume cairan normal dan koreksi gangguan penyerta asam-basa dan elektrolit.Jenis penggantian cairan tergantung pada jenis kehilangan cairan dan beratnya kekurangan elektrolit serum, osmolalitas serum, status asam-basa

§  Dekstrosa dan air : memberikan hanya air bebas dan akan di distribusikan dengan merata keseluruh CIS dan CES; digunkan untuk hanya mengatasi kekurangan cairan tubuh total.

§  Normal salin isotonik : Hanya memperbanyak CES; tidak masuk CIS. Biasanya digunakan sebagai penambahan volume intrasesular atau untuk menggantikan kehilangan abnormal.

§  Darah dan komponen darah : Hanya memperbanyak bagian intravascular CES.

§  Larutan elektroli/salin campuran : Memberikan tambahan elektrolit (Mis., Kalium dan Kalsium) dan buffer (Laktat atau Asetat). Biasanya, larutan hipotonik digunakan sebagai cairan pengganti karena kebanyakan kehilangan cairan abnormal adalah isotonik.

Cairan harus diberikan dengan cukup cepat dan pada kuantitas yang cukup untuk mempertahankan perfusi jaringan adekuat tanpa kelebihan beban system kardiovaskular. Fungsi dasar kardiovaskular dan ginjal pasien menentukan seberapa baik ia mentoleransi penggantian cairan. Sehingga kecepatan pemberian cairan harus didasarkan pada beratnya kehilangan dan respon hemodinamik individu terhadap penggantian cairan. Selama penambahan cairan, volume cairan diberikan pada kecepatan khusus dan interval serta respon hemodinamik pasien dipantau dan didokumentasikan. Parameter hemodinamik dapat diresepkan oleh dokter atau, tergantung pada kebijakan pelayanan, ditentukan oleh protokol penambahan cairan. Penambahan cairan khusus termasuk langkah berikut :

• Pengukuran tanda vital (TV) dasar, hemodinamik (mis., CVP,TAP,dan CJ) dan data klinis (mis., bunyi napas, warna kulit, dan suhu, dan sensorium).
• Pemberian volume cairan awal sesuai program atau per protokol (mis., 100-200 ml SN lebih dari 10 menit).
• Pesien dikaji kembali setelah 10 menit. 
• Bila pasien tetap menunjukan tanda hipovolemia (mis., CVP dan TAP tetap rendah), tambahan cairan dapat juga diberikan per instruksi dokter atau protokol pelayanan. 
• Bila CVP dan TAP meningkat terlalu cepat (mis., >2 mm Hg untuk CVP atau >3 m Hg untuk TAP), pemberian cairan dihentikan dan pasien dikaji ulang setelah 10 menit. Bila setelah 10 menit CVP atau TAP turun dan pasien tidak menujukkan tanda-tanda kelebihan bebna cairan, pemberian cairan dapat dilanjutkan. 
• Pemberian cairan dilanjutkan sampai parameter hemodinamik yang diinginkan tercapai atau volume khusus telah di infuskan (mis., 500-1000 ml). Penambahan cairan harus dihentikan bila pasien menujukkan tanda kelebihan volume cairan (mis., krakles [rales], peningkatan FJ, peningkatan frekuensi pernapasan [FP] atau terdapat peningatan cepat pada CVP dan TAP.

2.  Perbaikan perfusi jaringan pada syok hipovolemik. Potensial terhadap perkembangan syok tergantung pada kehilanagn volume (biasanya lebih besar dari pada 25% dari volume intravascular) dan kecepatan kehilangan. Selanjutnya,keberhasilan tindakan tergantung pada penggantian volume cepat. Pada awlanya, syok hemoragi diatasi dengan larutan elektrolit isotonic, dan SDM kemasan diberikan sejalan dengan penurunan hematokrit.

3.  Rehidrasi orak pada diare pediatrik.

4.  Tindakan terhadpa penyebab dasar.

Diagnosa

1.  Defisit volume cairan  yang berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh atau penurunan masukan.

Hasil yang diharapkan: pasien memenuhi mamsukan cairan dan elektrolit adekuat dibuktikan oleh haluran urine ≥30 ml/jam, berat badan stabil, berat jenis 1,010-1,030, tak ada tanda klinis hipovolemia (lidah kering, dll.), TD dalam batas normal pasien, CVP 2-6 mm Hg, dan FJ 60-100 dpm. Natrium serum 137-147 mEq/L dan hematokrit; BUN dalam batas normal pasien. Untuk pasien dalam perawatan kritis berikut ini dicapai :TAP 20-30/8-15 mm Hg dan CJ 4-7 L/mnt.

2.  Perubahan perfusi serebral, ginjal dan perifer yang berhubungan dengan hipovolemia.

Hasil yang diharapkan : pasien mempunyai perfusi yang adekuat dibuktikan dengan kesadaran, kulit hangat dan kering, TD dalam batas normal pasien,FJ <100 denyut permenit (DPM)keluaran urine ≥30 ml/jam selama 2 jam berturut-turut, pengisian kapiler <2 detik, dan nadi perifer >2⁺ pada skala 0-4⁺.

Pedoman Penyuluhan Pasien-Keluarga

Beri pasien dan orang terdekat intruksi verbal dan tertulis tentang hal berikut :

1.  Tanda dan gejala hipovolemia

2.  Pentingnya mempertahankan masukan yang adekuat, khususnya pada anak kecil dan lansia, yang lebih mungkin untuk terjadi dehidrasi.

3.  Obat-obatan : nama, tujuan, dosis, frekuensi, kewaspadaan, dan potensial efek samping.

HIPERVOLEMIA

Hipervolemia adalah penambahan / kelebihan volume (CES). Hipervolemia ini dapat terjadi jika terdapat :

1.  Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air

2.  Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air

3.  Kelebihan pemberian cairan intra vena (IV)

4.  Perpindahan cairan interstisial ke plasma

Hipervolemia dapat menimbulkan gagal jantung dan edema pulmuner, khususnya pada pasien dengan disfungsi kardiovaskuler. Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hiperlemia adalah berupa pelepasan peptida natriuretik atrium (PNA), menimbulkan peningkatan filtrasi dan ekskresi natrium dan air oleh ginjal dan penurunan pelepasan aldosteron dan ADH. Abnormalitas pada homeostatisis elektrolit, keseimbangan asam-basa dan osmolalitas sering menyertai hipervolemia.

Pengkajian

1.  Tanda dan gejala : sesak nafas, ortopnea.

2.  Pengkajian fisik : Oedema, peningkatan berat badan, peningkatan TD (penurunan TD saat jantung gagal) nadi kuat, asites, krekles (rales). Ronkhi, mengi, distensi vena leher, kulit lembab, takikardia, irama gallop.

3.  Pengukuran hemodinamik : peningkatan CVP, TAP, dan TAR.

4.  Riwayat dan faktor-faktor resiko

• Retensi natrium dan air : gagal jantung, sirosis, sindrom nefrotik, kelebihan pemberian glukokortikosteroid
• Fungsi ginjal abnormal : gagal ginjal akut atau kronis dengan oliguria 
• Kelebihan pemberian cairan intravena (IV) 
• Perpindahan cairan intertisial ke plasma : remobilisasi cairan setelah pengobatan luka bakar, kelebihan pemberian larutan hipertonik (mis; manitol, salin hipertonik) atau larutan onkotik kolid (mis; albumin)

Pemeriksaan Diagnostik

Temuan laboratorium yang ada dan biasanya takspesifik:

1.  Hematrokrit : penurunan karena hemodilusi

2.  BUN : meningkatkan pada gagal ginjal

3.  Nilai gas darah arteri (GDA) : Dapat menunjukkan hipoksemia (penurunan PaO2) dan alkalosis (peningkatan pH dan penurunan PaCO2) pada adanya edema pulmoner.

4.  Natrium dan osmolalitas serum : Akan menurun bila terjadi hipervolemia sebagai akibat dari kelebihan retensi air (mis., pada gagal ginjal kronis)

5.     Natrium urine : peningkatan bila ginjal berupaya untuk mengekskresikan kelebihan natrium. Natrium urine tidak akan meningkat pada kondisi hiperaldosteronisme sekunder (mis., gagal jantung  kongestif, sirosis, sindrom nefrotik) karena hipervolemia terjadi sekunder terhadap rangsang kronis pada pelepasan aldosteron.

6.     Berat jenis urine : Menurun bila ginjal berupaya untuk mengekskresikan kelebihan volume. Dapat menepat pada 1,010 pada gagal ginjal akut

7.     Foto rontgen dada : Dapat menunjukkan tanda kongesti vascular pulmoner

Penatalaksanaan Kolaboratif

Tujuan terapi adalah mengatasi masalah pencetus dan mengembalikan CES pada normal. Tindakan dapat meliputi hal berikut :

1.  Pembatasan natrium dan air

2.  Diuretik

3.  Dialisis atau hemofiltrasi arteriovena kontinu : Pada gagal ginjal atau kelebihan beban cairan yang mengancam hidup.

Diagnosa

Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan masukan cairan dan natrium atau gangguan mekanisme pengaturan.

Hasil yang diharapkan : pasien normovolemik dibuktikan dengan haluran urine adekuat sedikitnya 30-60 ml/jam, berat jenis urine kira-kira  1,010-1,020, berat badan stabil, dan takada edema. TD dalam batas normal pasien, CVP 2-6 mm Hg, dan FJ 60-100 dpm. Selain itu, untuk pasien perawatan kritis TAP adalah 20-30/8-15 mm Hg, TAR 70-105 mm Hg, dan CJ 4-7 L/mnt.

Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler sekunder terhadap kongesti vascular pulmoner yang terjadi pada pertambahan CES.

Hasil yang diharapkan: pasien mempunyai pertukaran gas adekuat  dibuktikan oleh FP ≤napas/mnt, FJ ≤100 dpm, dan PaO2 ≥80 mm Hg. Pasien tidak menunjukkan krekles, gallop, atau indicator klinis lain dari edema pulmoner. Untuk pasien di perawatan kritis, TAP ≤30/15 m Hg.

Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas  kulit dan jaringan yang berhubungan dengan edema sekunder terhadap kelebihan volume cairan.

Hasil yang diharapkan : kulit pasien tetap bebas dari eritema, luka, dan ulserasi.

Pedoman Penyuluhan Pasien-Keluarga

Beri pasien dan orang terdekat instruksi verbal dan tertulis tentang hal berikut :

1.  Tanda dan gejala hipervolemia

2.  Gejala-gejala yang memerlukan pemberitahuan dokter setelah pulang dari rumah sakit; sesak nafas, nyeri dada, ketidakteraturan nadi baru.

3.  Diet rendah garam, bila diprogramkan; gunakan pengganti garam; dan hindari makanan yang mengandung natrium tinggi

4.  Obat-obatan : termasuk nama, tujuan, dosis, frekwensi, kewaspadaan dan potensial efek samping; tanda dan gejala hipokalemia bila pasien mnggunakan diuretik.

5.  Pentingnya pembatasan cairan bila hipervolemia berlanjut

6.  Pentingnya penimbangan berat badan setiap hari.

Pembentukan Edema

Edema terjadi sebagai akibat dari pertambahan volume cairan interstisial dan diartikan sebagai bengkak yang dapat teraba dari ruangan insterstisial yang terlokalisasi (mis., tromboflrbitis pada osbtruksi vena) atau umum (mis., gagal jantung). Edema umum berat adalah perubahan pada hemodinamik kapiler memperberat peningkatan pembentukkan atau penurunan pembuangan cairan interstisial. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler akibat penambahan volume atau obstruksi vena, atau peningkatan permeabilitas kapiler karena luka bakar, alergi, atau infeksi, menyebabkan peningkatan volume cairan interstisial. Retensi natrium dan air oelh ginjal  meningkat dan mempertahankan edema umum. Ini mungkin karena penurunan kemampuan untuk mengekskresikan natrium dan air (aliran berlebihan) pada gagal ginjal atau peningkatan stimulus pada penghematan natrium dan air (kurang pengisian). Pada gagal ginjal jantung, sebagai contoh, kerusakan fungsi jantung menimbulkan penurunan CJ dengan penurunan SVE, yang pada waktunya merangsang ginjal untuk menyimpan natrium dan air melalui sistem reninagiotensin.

Pengkajian

Edema umum biasanya merupakan bukti paling nyata pada area tergantung. Pasien ambulasi akan menunjukkan edema pretibia atau pergelangan kaki, sedangkan pasien yang terbatas ditempat tidur akan menunjukan edema sacral. Edema umum juga dapat terjadi disekitar mata (periorbital) atau pada kantung scrotal karena tekanan jaringan rendah pada area ini.

Penatalaksanaan Kolaboratif

1.  Tindakan terhadap masalah utama : sebagai contoh, digitalis untuk pasien dengan gagal jantung kongestif.

2.  Mobilisasi edema : sebagai contoh, dengan tirah baring dan kaus kaki penyokong.

3.  Pembatasan diet natrium dan cairan : selain itu, sumber natrium tersembunyi (mis., obat-obatan) harus dihindari.

4.  Terapi diuretik.

5.  Dialisa atau hemofiltrasi arterivena kontinu : pada gagal ginjal atau kelebihan beban cairan yang mengancam jiwa.

6.  Parasentetis sbdomen : untuk tindakan asites berat yang secara  menguntungkan  mempengaruh fungsi kardiopulmoner.

Terapi Diuretik

Diuretik mengurangi edema dengan menghambat reabsorpsi dan natrium dan air oleh ginjal. Diuretic juga dapat menginduksi kehilangan elektrolit penting lainnya dan mengubah keseimbangan asam-basa. Meskipun rentesi natrium dan air oleh ginjal dan komponen penting pada pengembangan edema, tidak semua kondisi edema  memerlukan pengobatan dengan diuretic. Penurunan CES dan perubahan pada keseimbangan elektrolit disebabkan oleh diuretic mungkin mengganggu.

Komplikasi Terapi Diuretik

1.  Abnormalitas volume : kekurangan volume karena dieresis berlebihan. Pantauan pasien terhadap tanda kekurangan valume cairan: pusing, kelemahan, keletihan, hipotensi postural.

2.  Gangguan Elektrolit

a.   Hipokalemia : terjadi karena peningkatan sekresi dan ekskresi kalium oleh ginjal.

b.  Hiperkalemia : Terjadi karena penurunan sekresi dan ekskresi kalium oleh ginjal. Ini dapat terjadi dengan diuretik yang bekerja pada tubulus distal akhir.pantuan pasien terhadap indicator hiperkalemia : peka rangsang, ansietas, kram abdomen, kelemahan otot (khususnya pada ekstermitas bawah), dan perubahan EKG.

c.   Hiponatremia : Terjadi karena peningkatan rangsang untuk pelepasan ADH sekunder terhadap penurunan volume sirkulasi efektif (ingat bahwa ADH hanya mempengaruhi reabsorpsi dan retensi air). Pantau pasien terhadap indikato hiponatremia : perangsang, ketakutan, dan pusing.

d.  Hipomagnesemia : Terjadi karena penurunan reabsorpsi dan peningkatan ekresi magnesium oleh ginjal. Ini dapat terjadi pada ansa dan diuretic jenis tiazid dan akan memperberat terjadinya hipokalemia. Pantau pasien terhadap indicator hipomagnesia : kacau mental, kram, dan disritmia.

3.  Gangguan asam-basa

a.   Alkalosis metabolik: Dapat disebabkan oleh ansa dan diuretic jenis tiazid karena peningkatan sekresi dan ekskresi hydrogen oleh ginjal dan kontraksi CES di sekitar adanya bikarbonat (kontaksi alkalosis). Pantau pasien terhadap indikator alkalosis metabolic : kelemahan otot, disritmia, apatis, dan kacau mental.

b.  Asidosis metabolik : Dapat terjadi karena peningkatan kehilangan bikarbonat pada urine dengan asetazolamid. Pantau pasien terhadap indikator asidosis metabolic : takipnea, kelelahan, kacau mental. Asidosis metabolic juga terjadi pada diuretic pengikat kalium.

4.  Komplikasi metabolik lain :

a.   Azotemia : ini adalah peningkatan retensi sisa metabolic (mis., urea dan kreatinin) karena reduksi volume sirkulasi efektif dengan penurunan perfusi ginjal dan penurunan ekskresi sisa metabolik. Waspadakan dokter terhadap perubahan BUN.

b.  Hiperuresemia : Terjaid karena peningkatan reabsorpsi dan penurunan ekskresi asam urat oleh ginjal. Waspadakan dokter terhadap keluhan pasien tentang jenis nyeri gout. Kondisi ini biasanya hanya masalah pada pasien dengan adanya gout.

Terapi Cairan

Tujuan pemberian cairan IV adalah untuk mempertahankan atau memulihkan valume cairan normal dan keseimbangan elektrolit dan untuk memberikan cara pemberian obat-obatan dengan cepat dan efisien. Perhatian lainnya adalah nutrisi. Sayangnya, cairan IV rutin (mis., larutan dekstrosa 5%) mengandung hanya kabohidrat yang cukup untuk meminimalkan kerusakan jaringan dan kelaparan. Bahan ini tidak memberikan kalori dan asam amino esensial adekuat untuk kebutuhan sintesis jaringan. Lima persen larutan dekstrosa, sebagai contoh, memberikan hanya 170 kalori perliter, sedangkan rata-rata pasien tirah baring memerlukan minimal 1500 kalori per hari.pasien jangan harus dipertahankan cairannya semata-mata pada larutan dektrosa 5% untuk lebih dari beberapa hari.

Jenis cairan IV yang diresepkan untuk penggantian atau pemeliharaan volume tergantung pada beberapa faktor, temasuk jenis kehilangan cairan dan kebutuhan nutrisi pasien, elektrolit serum, osmolalitas serum, dan keseimbangan asam-basa.

Cairan Intravena yang Umum Diprogramkan

Cairan IV dibagi kedalam dua kategori mayor : kristaloid dan koloid. Larutan kristaloid hanya mengandung elektrolit dan glukosa, substansi yang tidak dibatasi pada ruang intravaskular. Karenanya, larutan ini akan menyebar keseluruh ruang ekstraseular. Tergantung pada kandungan natriumnya, kristaloid juga dapat menambah volume cairan intraselular (CIS). NaCl isotonic (0,9%) hanya akan menambah CES, sedangkan larutan NaCl hipotonik dan dekstrosa dan larutan air menambah kompartemen cairan. Koloid adalah larutan yang mengandung sel-sel, protein, atau makro molekul sintetik yang tidak siap melewati membrane kapiler. Larutan ini tetap didalam ruang vascular dan, tergantung pada konsentrasi mereka, dapat menyebabkan perpindahan osmotik cairan dari insterstitium kedalam ruang intravaskular.

Rehidrasi Oral pada Diare Pediatrik

Larutan rehidrasi oral telah dikembangkan untuk mengatasi kekurangan cairan karena diare, sumber umum dari kehilangan cairan abnormal pada bayi dan anak kecil. Larutan ini mengandung berbagai jumlah glukosa, natrium, dan kalium, dan beberapa bentuk buffer. Kensentrasi glukosa dari larutan rehidrasi oral sangat penting karena keterkaitan glukosa dengan reabsorpsi natrium dalam usus. Asbsorpsi air dan natrium maksimal diyakini terjadi pada konsentrasi glukosa  10-35 g/L. Secara umum cairan tersedia, seperti minuman cola, jahe, dan sari buah apel, sering diberikan untuk menggantikan kehilangan cairan pada  episode diare ringan. Namun ini adalah pilihan yang buruk untuk penggantian cairan pada diare berat atau lama karena konsentrasi glukosa tinggi dan elektrolit rendah.